NSA Insurance Broker - Preventivo RC Geometri, Ingegneri, Architetti e periti

Il presente questionario è relativo alla stipulazione di una polizza "Claims Made", in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento e i procedimenti di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicati nel periodo di assicurazione nei limiti e alle condizioni previste nella poliza.

Gli assicuratori non possono prendere in considerazione proposte incomplete, non datate, non firmate, e non munite degli allegati necessari. Le risposte alle domande del presente questionario sono considerate di primaria importanza, pertanto si raccomanda, al firmatario del presente modulo, di verificare le risposte date e di rivolgere particolare attenzione alle domande che richiedono un'attenta e completa analisi. Si prega pertanto di indicare quasliasi fatto o circostanza che possa avere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli assicuratori, in quanto, ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative alle circostanza, possono comportare l'annullamento del contratto o comunque la perdita totale o parziale all'indennizzo.

Attenzione - il presente questionario non è valido per:

i professionisti che operano nei settori: informatcio, navale, aeronautico, aerospaziale, medico, farmaceutico;
le opere per: ponti, gallerie, dighe, funivie, ferrovie, opere marittime e/o subacquee, porti;
qualsiasi attività svolta dall'Assicurato all'interno di strutture sanitarie pubbliche e/o private, fatta eccezione per le sole opere civili e strutturali;
individualmente singoli professionisti appartenenti ad uno stesso studio associato, o a una stessa associazione professionale, o a una stessa società

N.B. I campi segnati * sono obbligatori

1. PROPONENTE:

Nome * Cognome *

Partita IVA / Codice Fiscale

Indirizzo N° CAP Città

N° Telefono N° Fax

Email *

indicare il fatturato consuntivo relativo all'anno precendente: EUR (eg. 100.000,00)

Se il proponente è uno Studio Associato, o un'Associazione Professionale, o una società, si richiede l'estensione all'attività personale svolta dai singoli professionisti con propria Partita Iva? (L'estensione è operante a condizione che i rispettivi fatturati, con esclusione del fatturato emesso allo stesso Studio Associato, o all'Associazione Professionale, o alla società, siano inclusi nel fatturato consuntivo dichiarato al precedente punto)

Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura assicurativa per la R.C. Professionale al Proponente o a dei soci passati e / o presenti, o a qualche membro dello staff passato e/o presente, o a un singolo professionista per attività non svolta per conto del Proponente negli ultimi 5 anni?
Si
No

Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente e/o dei soci passati e/o presenti, e/o di qualche membro dello staff passato e/o presente, o nei confronti di un singolo profesisonista per attività non svolta per conto del Proponente negli ultimi 5 anni?
Si
No

se Si fornire tutti i dettagli possibili riguardo l'ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE:

Il Proponente è a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento nei suoi conronti, e/o dei soci presenti e/o passati e/o di qualsiasi membro dello staff presente e/o passato di un singolo professionista per attività non svolta per conto del Proponente?
Si
No

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta – sia quelle da me fatte direttamente che quelle di altri da me riferite – sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti. Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a rifiutare il pagamento dell’indennizzo e a renderlo nullo il contratto.

( Una circostanza e’ rilevante quando puo’ influenzare l’accettazione o la valutazione del rischio da parte degli assicuratori. Qualora si abbiano dubbi sul fatto che una circostanza sia rilevante o meno, si deve descrivere la circostanza stessa qui di seguito).

Inviando questa proposta non resto impegnato a sottoscrivere anche la relativa assicurazione, ma mi dichiaro d’accordo sul fatto che, se l’assicurazione verra’ conclusa, gli assicuratori per decidere sulla sua accettazione si baseranno sulla proposta e sulle dichiarazioni in essa contenute, nonche sulle informazioni fornite.

E’ opportuno che venga conservata una copia di questa proposta e della documentazione della quale sono state eventualmente ricavate le informazioni fornite agli assicuratori per la stipulazione della polizza. Una copia della proposta completa verra’ consegnata, su richiesta, al perfezionamento del contratto.

Il proponente e’ tenuto a informare gli assicuratori di qualsiasi mutamento del rischio che influisca concretamente su questa assicurazione. In caso di dubbio, e’ opportuno consultare il broker.
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LLOYD'S
Prot. n. LL 98/1
AVVISO AL PROPONENTE / ASSICURATO

Nota informative predisposta ai sensi dell’art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP Data iscrizione 19/03/2007 n. 303 del 2 giugno 1997.

INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA
Il contratto e’ concluso con alcuni assicuratori dei Lloyd’s of London (di seguito denominati “Lloyd’s”) la cui rappresentanza generale per l’Italia e’ situata in C.so Garibaldi, 86 – 20121 Milano.

INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
- LEGGE APPLICABILE
Ai sensi dell’art. 80 del decreto legislativo n. 209/05, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. Gli assicuratori dei Lloyd’s propongono di applicare la legge italiana al contratto.

- RECLAMI IN MERITO AL CONTRATTO O AI SINISTRI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Rappresentanza Generale dei Lloyd’s (Servizio Reclami, con sede in Milano – C.so Garibaldi, 86 Tel 026378881, Telefax 0263788850, E-mail servizioclienti@lloyds.it).
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP Data iscrizione 19/03/2007, servizio tutela degli utenti, Via Del Quirinale, 21, 00187 Roma, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dai Lloyd’s.
Qualora la legislazione applicabile al contratto scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, l’organo incaricato di esaminare il reclamo sarà quello eventualmente previsto dalla legislazione prescelta e l’ISVAP Data iscrizione 19/03/2007 faciliterà le comunicazioni tra l’autorità’ competente e l’esponente.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si concorda che permane la competenza esclusiva dell’autorità’ giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

- TERMINI DI PRECISAZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si e’ verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 C.C.
Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine di un anno decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro questo l’azione.

SI RICHIAMA L’ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA’ DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO.

	Nome	Cognome	Anno di nascita	Anno di inizio attività	Anno di iscrizione all'albo
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