POLIZZA INFORTUNI

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1. PROPONENTE:

Nome * Cognome *

Indirizzo * N° * CAP * Città *

N° Telefono N° Fax

Email *

Data di nascita: * (es. 01/01/2001)

Attività:

a) Hai mai subito infortuni?
Si
No

Se si indicare quali:

b)

Se si, quando, perchè, da quale Compagnia e con quale deifnizione transattiva o giudiziaria

c) E’ invalido civile o fruisce di trattamento pensionistico per invalidità (INPS) o di pensione privilegiata civile o militare?
Si
No

Se si precisare l’entità dell’invalidità

 


Si
No

se NO, perchè?

e) Quali sono I suoi hobbies ed in particolare quali sports ha praticato o pratica e a che livello (amatoriale, agonistico, professionale, ecc.)

f) Si vogliono coprire le conseguenze degli infortuni derivanti da tali attività sportive?
Si
No

g) Ha altre polizze infortuni in corso? Si No

se si precisare con quali compagnie e per quali capitali  (art. 1910 C.C.):

h) Ha subito annullamenti di polizze infortuni da parte di altre Compagnie di Assicurazione? Si No

se si indicare compagnie e motivazioni

il) Somme che si desidera assicurare:

Morte:

Invalidità permanente:

Invalidità temporanea:

Spese per ricovero:

Diaria per ricovero:

Indennità da ingessatura:

 

DICHIARAZIONE

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti.  Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a modificare la quotazione presentata o a non sottoscrivere la relativa assicurazione.

Il presente questionario non mi impegna a sottoscrivere anche la relativa assicurazione, ma mi dichiaro d'accordo sul fatto che, se l'assicurazione verrà conclusa, gli assicuratori per decidere sulla sua accettazione si baseranno sulla proposta e sulle dichiarazioni in essa contenute, nonchè sulle informazioni fornite.

E' opportuno che venga conservata una copia di questa proposta e della documentazione della quale sono state eventualmente ricavate le informazioni fornite agli assicuratori per la stipulazione della polizza. Una copia della proposta completa verrà consegnata, su richiesta, al perfezionamento del contratto.