POLIZZA CASA

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1. PROPONENTE:

Nome * Cognome *

Indirizzo N° CAP Città

N° Telefono N° Fax

Email *

2. UBICAZIONE DELLE COSE ASSICURATE:

Indirizzo N° CAP Città Piano

Indicare se trattasi di abitazione abituale o saltuaria

3. COSTRUZIONE E USO DEL FABBRICATO CONTENENTI LE COSE ASSICURATE

a) Il fabbricato è costruito in mattoni, pietre o cemento armato con tetto a tegole, asfalto, metallo, o cemento armato ed è in buone condizioni statiche e di man utenzione?
Si
No

b) Il fabbricato è costruito su area non soggetta a inondazioni, ne situata in prossimità di corsi d'acqua e non esposta a mareggiate?
Si
No

c) I locali occupano un piano del fabbricato o un appartamento?
Si
No

se Si indicare il Piano

4. IMPIANTO D'ALLARME

L'impianto aziona unicamente una sirena ?
Si
No

L'impianto è collegato con la polizia ?
Si
No

L'impianto è collegato a un istituto di vigilanza ?
Si
No

E' protetta l'intera area dei locali contenenti le cose assicurate ?
Si
No

Esiste un contratto di manutenzione dell'impianto ?
Si
No

5. ALTRI SISTEMI DI DIFESA

Tutte le porte d'ingresso sono munite di serrature a più mandate ?
Si
No

Tutte le finestre, i sopraluce e i lucernai (se apribili) sono provvisti di serrature o simili congegni ?
Si
No

La proprietà ha altri mezzi di difesa ?
Si
No

Se si indicare quali:

6. CASSAFORTE

indicare la marca, il modello e la data di fabbricazione della cassaforte

Marca

Modello

>Data di fabbricazione

E' una cassaforte murata ?
Si
No

E' una cassaforte posata a terra ?
Si
No

E' una cassaforte murata nel pavimento ?
Si
No

indicarne peso e dimensione:

KG

Altezza (cm)

Larghezza (cm)

Profondità (cm)

7. SOMMA DA ASSICURARE

Sezione Incendio (specificare per ogni voce, se assicurata al Valore Intero - V.I. o Primo Rischio Assoluto - P.R.A.)

Fabbricato (EURO):

Contenuto Generico (EURO):

Sezione Furto (specificare per ogni voce, se assicurata al Valore Intero - V.I. o Primo Rischio Assoluto - P.R.A.)

Contenuto Generico (EURO):

Gioelli in cassaforte (EURO):

Gioielli Fuori Cassaforte (EURO):

Valori in Cassaforte (EURO):

Valori fuori cassaforte(EURO):

Pellicce (EURO):

Effetti Personali (EURO):

Scippo fuori dall'abitazione (EURO):

Sezione Oggetti d'Arte (specificare per ogni voce, se assicurata al Valore Intero - V.I. o Primo Rischio Assoluto - P.R.A.)

Quadri (EURO):

Tappeti e/o simili(EURO):

Porcellane, Ceramiche ed oggetti fragili in genere (EURO):

Statue e Sculture (EURO):

Altri oggetti d'arte (EURO):

Responsabilità Civile Verso Terzi

Massimale (EURO) (eg. 100.000,00 - centomila euro)

8. PRECEDENTE ASSICURAZIONE

In precedenza altri assicuratori non hanno accettato di mantenere una qualsiasi polizza per conto del proponente? Oppure è stata annullata? O si sono rifiutati di continuare a prestare la garanzia? Si No

se si indicare le ragioni

9. SINISTRI

Negli ultimi tre anni il preponente (o qualsiasi altra persona le cui cose s'intendono assicurare) ha subito un sinistro che sarebbe stato coperto da questo tipo di assicurazione? Si No

se si indicare il tipo di sinistro, la data e se è stato liquidato da qualche Compagnia di assicurazione

10. ALTRE ASSICURAZIONI

Esistono per gli stessi rischi altre assicurazioni in corso? Si No

se Si indicare il tipo di coperture, i valori assicurati, la Compagnia di Assciurazione e la data dui scadenza:

 

DICHIARAZIONE

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti.  Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a modificare la quotazione presentata o a non sottoscrivere la relativa assicurazione.

Il presente questionario non mi impegna a sottoscrivere anche la relativa assicurazione, ma mi dichiaro d'accordo sul fatto che, se l'assicurazione verrà conclusa, gli assicuratori per decidere sulla sua accettazione si baseranno sulla proposta e sulle dichiarazioni in essa contenute, nonchè sulle informazioni fornite.

E' opportuno che venga conservata una copia di questa proposta e della documentazione della quale sono state eventualmente ricavate le informazioni fornite agli assicuratori per la stipulazione della polizza. Una copia della proposta completa verrà consegnata, su richiesta, al perfezionamento del contratto.