NSA Insurance Broker - Richiesta Nuova Polizza Casa

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1. PROPONENTE:

Nome * Cognome *

Codice Fiscale *

Indirizzo * N° * CAP * Città *

N° Telefono * N° Fax

Email *

2. UBICAZIONE DELLE COSE ASSICURATE:

a) Il fabbricato è costruito in mattoni, pietre o cemento armato con tetto a tegole, asfalto, metallo, o cemento armato ed è in buone condizioni statiche e di man utenzione?
Si
No

b) Il fabbricato è costruito su area non soggetta a inondazioni, ne situata in prossimità di corsi d'acqua e non esposta a mareggiate?
Si
No

d) I locali sono adibiti ad uso professionale o commerciale o aperti al Pubblico?
Si
No

5. SI VOGLIONO INCLUDERE LE GARANZIE CATASTROFALI DI CUI ALL'ART. 16 DI POLIZZA?
Si
No

Altri assicuratori non hanno accettato di mantenere (o lo hanno fatto solo a condizioni diverse) una qualsiasi polizza per conto del proponente o d'altra persona per la quale dovrebbe valere la presente assicurazione? Oppure è stata annullata? O si sono rifiutati di continuare a prestare la garanzia
Si
No

Negli ultimi tre anni il preponente (o qualsiasi altra persona le cui cose s'intendono assicurare) ha subito un sinistro che sarebbe stato coperto da questo tipo di assicurazione?
Si
No

Il preponente o quasiasi delle persone che vivono con lui, è mai stato dichiarato colpevole di incendio doloso?
Si
No

Scegliere il tipo di assicurazione desiderata:
Garanzie Base - EUR 290,00
Garanzie Base + Furto - EUR 365,00
Garanzie Base + Garanzie Catastrofali - EUR 375,00
Garanzie Base + Furto + Garanzie Catastrofali - EUR 450,00

Bonifico Bancario (Riceverete i nostri dati bancari tramite email una volta approvata la polizza)
Carta di Credito / Paypal (Potete completare il pagamento tramite carta di credito sulla pagina seguente)

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta – sia quelle da me fatte direttamente che quelle di altri da me riferite – sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti. Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a rifiutare il pagamento dell’indennizzo e a renderlo nullo il contratto.

( Una circostanza e’ rilevante quando puo’ influenzare l’accettazione o la valutazione del rischio da parte degli assicuratori. Qualora si abbiano dubbi sul fatto che una circostanza sia rilevante o meno, si deve descrivere la circostanza stessa qui di seguito).

Il proponente e’ tenuto a informare gli assicuratori di qualsiasi mutamento del rischio che influisca concretamente su questa assicurazione. In caso di dubbio, e’ opportuno consultare il broker.
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LLOYD'S
Prot. n. LL 98/1
AVVISO AL PROPONENTE / ASSICURATO

Nota informative predisposta ai sensi dell’art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP Data iscrizione 19/03/2007 n. 303 del 2 giugno 1997.

INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA
Il contratto e’ concluso con alcuni assicuratori dei Lloyd’s of London (di seguito denominati “Lloyd’s”) la cui rappresentanza generale per l’Italia e’ situata in C.so Garibaldi, 86 – 20121 Milano.

INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
- LEGGE APPLICABILE
Ai sensi dell’art. 80 del decreto legislativo n. 209/05, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. Gli assicuratori dei Lloyd’s propongono di applicare la legge italiana al contratto.

- RECLAMI IN MERITO AL CONTRATTO O AI SINISTRI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Rappresentanza Generale dei Lloyd’s (Servizio Reclami, con sede in Milano – C.so Garibaldi, 86 Tel 026378881, Telefax 0263788850, E-mail servizioclienti@lloyds.it).
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP Data iscrizione 19/03/2007, servizio tutela degli utenti, Via Del Quirinale, 21, 00187 Roma, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dai Lloyd’s.
Qualora la legislazione applicabile al contratto scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, l’organo incaricato di esaminare il reclamo sarà quello eventualmente previsto dalla legislazione prescelta e l’ISVAP Data iscrizione 19/03/2007 faciliterà le comunicazioni tra l’autorità’ competente e l’esponente.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si concorda che permane la competenza esclusiva dell’autorità’ giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

- TERMINI DI PRECISAZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si e’ verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 C.C.
Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine di un anno decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro questo l’azione.

SI RICHIAMA L’ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA’ DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO.

CLICCANDO SUL BOTTONE "INVIA" VI IMPEGNATE A SOTTOSCRIVERE LA POLIZZA DI ASSICURAZIONE PER LA CASA.