INCENDIO PER RISCHI CIVILI

N.B. I campi segnati * sono obbligatori

1. PROPONENTE:

Nome * Cognome *

Indirizzo N° CAP Città

N° Telefono N° Fax

Email *

2. UBICAZIONE DELLE COSE ASSICURATE:

Indirizzo N° CAP Città Piano

Indicare se trattasi di abitazione abituale o saltuaria



3. CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE DEI FABBRICATI (specificare eventuali caratteristiche materiali o numeri)

Strutture portanti verticali

Solai

Strutture portanti tetto

Pareti Esterne

Copertura

Numero piani fuori terra

4. CAPITALI ASSICURATI

Capitali
Valore assicurato (EURO)
Fabbricati - Rischio Locativo
Contenuto
Ricorso terzi
Spese demolizione e sgombero
* Per valore assicurato relativamente al fabbricato si intende il valore di ricostruzione

 

5. DICHIARAZIONI SUL CONTRATTO

Contratti assicurativi precedenti annullati? Si No

Se si indicare le motivazioni:


Sinistri precedenti? Si No

Se si indicare le cause, la data, se il sinistro è stato liquidato da qualche Compagnia di assicurazione:

Esistenza di altre assicurazioni per lo stesso rischio? Si No

Se si indicare valori assicurati, Compagnia di assicurazione, scadenza polizza:

6. GARANZIE ACCESSORIE DA INDICARE SE RICHIESTE

Acqua Condotta Si No

Ricerca guasti Si No

Eventi atmosferici Si No

Grandine Si No

Fenomeno elettrico Si No

Scioperi, tumulti, sommosse, atti vandalici o dolosi, terrorismo e sabotaggio Si No

Sovraccarico da neve Si No

DICHIARAZIONE

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti.  Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a modificare la quotazione presentata o a non sottoscrivere la relativa assicurazione.

Il presente questionario non mi impegna a sottoscrivere anche la relativa assicurazione, ma mi dichiaro d'accordo sul fatto che, se l'assicurazione verrà conclusa, gli assicuratori per decidere sulla sua accettazione si baseranno sulla proposta e sulle dichiarazioni in essa contenute, nonchè sulle informazioni fornite.

E' opportuno che venga conservata una copia di questa proposta e della documentazione della quale sono state eventualmente ricavate le informazioni fornite agli assicuratori per la stipulazione della polizza. Una copia della proposta completa verrà consegnata, su richiesta, al perfezionamento del contratto.