Anni di esperienza su imbarcazioni in genere

Anni di esperienza su questa imbarcazione

Avete mai avuti incidenti o sinistri connessi con imbarcazioni che avete usato o di vostra proprietà negli ultimi 5 anni? Si No

Se si, prego fornire dettagli con date e cifre pagate:

Vi hanno rifiutato l'assicurazione?
Si
No

Se si, prego fornire dettagli:

Siete stati, voi o le persone a cui avete concesso l’uso dell’imbarcazione, mai accusati o condannati di reati di disonestà, o di frode, piromania, rapina, contrabbando, furto, o traffico di merce rubata?
Si
No

Se si, prego fornire dettagli:

Precedente assicuratore

3. DETTAGLI DELL'IMBARCAZIONE

Nome dell'imbarcazione

Tipo di imbarcazione ?
Vela
Motore

Costruttore

Modello

Anno di costruzione

Materiale del corpo

Materiale dell'albero

Area vele se applicabile

Lunghezza

Larghezza

Stazza Lorda

Velocità

Data acquisto

Prezzo Pagato

Tipo di attrezzatura ?
Testa albero
Frazionata
Altro

Se altro specificare:

Tipo di corpo ?
Mono
Catamarano
Trimarano

L’imbarcazione è stata periziata professionalmente negli ultimi tre anni?
Si
No

Se si prego fornire copia perizia:

Bandiera

Porto di registrazione

Matricola Corpo

Altre identificazioni:

4. SOMME DA ASSICURARE

Corpo (motore incluso) Inclusi accessori:* €

Tender (motore incluso): €

Extra: €

Effetti Personali (Per effetti personali s’intendono oggetti non venduti con l’imbarcazione, e il loro valore è limitato al 10% della somma assicurata dell’imbarcazione): €

Totale da assicurare: €

Specificare oggetti extra e valore in Euro (€):

5. DETTAGLI MOTORI / MACCHINARI

Numero motori

Costruttore e modello del motore/i

Anno di costruzione

CV / HP

Tipo di motore?

Entrobordo
Entrofuoribordo
Jet
Fuoribordo
Eliche di superficie<
Altro

Alimentazione ?
Benzina
Diesel

Estintori?

Manuali
Acqua
Schiuma
Automatico
CO2
Altro

Desiderate estendere la copertura del motore fuoribordo contro il rischio sgancio e caduta in mare? Si No

Prego fornire i seguenti dati:

Costruttore e modello del motore

Anno di costruzione

CV / HP

6. USO DELL'IMBARCAZIONE

Uso: Diporto Noleggio con skipper Noleggio senza skipper Altro

Ormeggio: Piloni marina Ancora Marina Girevola all'ancora Pali Prua e poppa Altro

Ubicazione dell'ormeggio

Mesi di navigazione

Ubicazione di rimessaggio

L'imbarcazione si trova sotto finanziamento? Si No

Se si, prego specificare l’ammontare del finanziamento e il nominativo dell’istituto di credito

Data effetto polizza

E' richiesta RC natanti? Si No

Limite richiesto

L'imbarcazione sarà utilizzata per competizioni? Si No

Se si, prego specificare le seguenti:

Costi rimpiazzo albero, vele, attrezzature

Tipo di gare: Club Altura

Limite di navigazione: Acque mediterranee al 30° Est Altro, specificare

DICHIARAZIONE

Leggere attentamente prima di inviare
Per quanto e’ a mia conoscenza, ho la ferma convinzione che le informazioni fornite in merito a questa proposta sono veritiere e che non ho alterato alcune circostanze rilevanti.  Sono consapevole che tacere o rappresentare non correttamente una circostanza rilevante autorizza gli assicuratori a modificare la quotazione presentata o a non sottoscrivere la relativa assicurazione.

Il presente questionario non mi impegna a sottoscrivere anche la relativa assicurazione, ma mi dichiaro d'accordo sul fatto che, se l'assicurazione verrà conclusa, gli assicuratori per decidere sulla sua accettazione si baseranno sulla proposta e sulle dichiarazioni in essa contenute, nonchè sulle informazioni fornite.

E' opportuno che venga conservata una copia di questa proposta e della documentazione della quale sono state eventualmente ricavate le informazioni fornite agli assicuratori per la stipulazione della polizza. Una copia della proposta completa verrà consegnata, su richiesta, al perfezionamento del contratto.